청소년 리더십 프로그램 체.인.지

성명	한글
성별	남 여
생년월일	년 월 일 양력 음력
학교	중학교 고등학교 기타 학교명
학년	1학년 2학년 3학년 기타
연락처	본인 휴대폰 - - 본인 이메일 집전화 - - 보호자 휴대폰 - - 관계
집주소	나머지 주소
리더십 프로그램 경험여부	있음 없음 * 리더십 프로그램 경험이 있으시다면 참여한 리더십 프로그램명과 활동내용을 적어주세요. 리더십 프로그램명 활동내용
체.인.지 알게 된 경로	부모님 주위소개 학교 재단 안내문자 홈페이지 언론 기타
비밀번호	신청정보 수정시에 활용됩니다.

1. 체.인.지 리더십 프로그램에 참가해서 스스로를 변화(체인지)시키고 싶은 것이 무엇인가요? 이유도 함께 적어주세요. (체인지 하고 싶은 것 + 체인지하고 싶은 이유)

2. 학교생활을 하면서 ‘자기주도성, 창의성, 공감, 갈등관리, 소통’ 중에서 본인이 가장 어렵다고 생각하는 역량은 무엇인가요? 그리고 이를 극복하기 위해서 스스로 노력한 것은 무엇이며, 그 과정을 통해 배우고 느낀 점을 적어주세요.

3. 본인이 지금 가장 관심 가지고 있는 것은 무엇인지 적고, 이유도 함께 적어주세요.

4. 본인이 지금까지 경험(학교, 생활주변, 책, 미디어 등)한 사람 중에서 본받을 만한 리더는 누구이며, 그 이유와 함께 구체적 사례를 소개해주세요.

인터뷰 영상 첨부하기	첨부파일

교보교육재단 사업 관련 문자 및 이메일 안내 동의 (프로그램 참가자 모집 등/수신거부 요청 시까지) (선택)
체.인.지 프로그램 참가 시 사진&영상 촬영 및 이용 동의 (필수)
*이용 범위 : 온·오프라인 게재(홈페이지 및 SNS 등), 영상&자료집 제작 및 배포, 보도자료 배포 등 재단 사업 관련 활동 시

개인 정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 안내서

교보교육재단은 체·인·지 신청자 확인 및 참가자 선발, 프로그램 운영을 위해 아래의 정보를 수집, 이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다.

※ 개인 정보 수집·이용 내용
○ 개인 정보의 수집 및 이용에 대한 안내 수집 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 연락처, 휴대폰, 이메일, 집전화, 보호자 휴대폰, 집주소
○ 수집 목적 : 해당 사업 신청 확인 및 선발 결과 안내, 프로그램 안내 및 운영
○ 이용기간 : 해당 사업 종료 시까지

※ 개인 정보 제3자 제공 내역
○ 정보제공 범위 : 교보교육재단에서 수집한 개인 정보 항목 일체
○ 정보제공 목적 : 체.인.지 참가자 선발을 위한 심사
○ 이용 기간 : 해당 심사 종료 시까지

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